|
Темы сайта |
|
  |
|
Эпистаксис или носовые кровотечения -
кровотечение из полости носа, которое обычно можно увидеть при
истечении крови через ноздри. Различают два типа носовых
кровотечений: переднее (наиболее частое) и заднее (менее частое,
но требующее большего внимания со стороны врача). Иногда, в
более тяжёлых случаях, кровь может подниматься по носослёзному
каналу и вытекать наружу через глазницу. Свежая и свернувшаяся
кровь может также стекать в желудок, провоцируя тошноту и рвоту. |
Причины и ассоциированные состояния
|
Причинами носовых кровотечений являются локальные и
системные патологические состояния. Среди детей распространено
повреждение сосудов носа пальцами и посторонними предметами. У
17-23% пациентов, принимающих местные назальные препараты -
такие как антигистамины и кортикостероиды, также развиваются
небольшие носовые кровотечения. Эта цифра ниже, если пациенты
направляют поток распыляемого спрея на боковые стенки носа, а не
на перегородку. Профузное носовое кровотечение может развиваться
вследствие травматизации костей или перегородки носа. В зимние
месяцы риск развития эпистаксиса может увеличиваться вследствие
пересушивания слизистой носа. Среди иных местных причин -
перфорация носовой перегородки, вирусный и бактериальный
риносинусит, опухоль.
Среди системных причин эпистаксиса следует выделить нарушения
свертываемости крови вследствие генетических нарушений, болезней
печени и почек, приема антикоагулянтов, опухолей крови. Прием
небольших доз аспирина также несколько увеличивает риск носовых
кровотечений - примерно на 3%. Подобный же эффект могут
оказывать чеснок, гинкго, женьшень.
Причиной носовых кровотечений может быть артериальная
гипертензия. При этом риск его развития не зависит от тяжести
заболевания. Кроме того, иногда встречаются наследственные
геморрагические телеангиэктазии (в т. ч. сосудов носа). Они
также могут становиться причиной эпистаксиса. |
Стратегии обследования и доказательная база
|
Оценка состояния пациента с носовым кровотечением
должна начинаться с обеспечения проходимости дыхательных путей и
определения стабильности гемодинамики. Несмотря на свой
угрожающий вид, эпистаксис редко бывает опасен для жизни.
Необходимо собрать детальный анамнез заболевания - причину,
длительность, частоту и тяжесть возникновения кровотечений,
наследственную отягощенность.
При физикальном обследовании необходимо установить источник
кровотечения - передняя это или задняя часть полости носа. Для
приостановки кровотечения с целью обеспечения адекватного
осмотра может потребоваться применение спреев лидокаина или
понтикаина с фенилэфрином или оксиметазолином. Также можно
аккуратно разместить в носовой полости хлопковые тампоны с
анестетиком и сосудосуживающим препаратом. При значительном
кровотечении из задних отделов может потребоваться инъекция
около клиновидно-небной артерии. Это можно осуществить, согнув
иглу 25-го размера на 2.5 см и введя ее через нижнее небное
отверстие медиальнее верхнего второго верхнего моляра. После
проверки, что игла не попала в сосуд (потянуть поршень шприца на
себя), следует медленно ввести 1.5-2.0 мл 1% лидокаина с
эпинефрином в разведении 1:100 000. После замедления
кровотечения полость носа можно осушить и осмотреть.
При тяжелом кровотечении следует провести развернутый анализ
крови, определить группу крови и, при необходимости, быть
готовым к переливанию крови. Также лабораторного обследования
могут потребовать пациенты, принимающие варфарин, и страдающие
системными заболеваниями, приводящими к развитию коагулопатий.
Следует отметить, что нормальными будут результаты у 80% таких
пациентов.
Повторные кровотечения с одной и той же стороны, резистентные к
обычным методикам лечения, должны вызвать подозрения на наличие
опухоли. Эпистаксис, назальная обструкция, ринорея, боль в
области лица, признаки нейропатий черепномозговых нервов
(например, онемение лица, диплопия) - практически постоянные
спутники доброкачественных и злокачественных новообразований
носа. |
Варианты лечения эпистаксиса
|
Большинство передних носовых кровотечений проходят
самостоятельно и не требуют вмешательства врача. Они могут быть
остановлены 15-тиминутным сжиманием передней части носа - это
вызовет тампонаду разорвавшихся сосудов. Пациент, по
возможности, должен расслабиться и наклонить голову вперед или
назад, но при этом он не должен проглатывать кровь, стекающую в
глотку. Частой ошибкой пациентов является сжимание носа около
назальных костей. Сжимать следует его крылья. Дополнить
процедуру можно применением спрея с оксиметазолином.
Рефрактерное к данной процедуре кровотечение, а также
кровотечение из задней части носовой полости можно остановить
прижиганием. После обработки нслизистой носа анестетиком и
сосудосуживающим препаратом проводится химическое прижигание
нитратом серебра. Данная методика обладает хорошим профилем
безопасности и позволяет остановить кровотечение у 50% тех, кто
не ответил на сжимание носа. Прижигать следует только оду
сторону перегородки носа - во избежание ее ятрогенной
перфорации, хотя природа данного осложнения неясна. По той же
причине не следует повторять процедуру чаще, чем раз в 4-6
недель. При неэффективности данной процедуры применяется
электрокоагуляция. Она осуществляется на специальном
оборудовании в соответствии с инструкцией. При применении
электрокоагуляции из опасения развития синдрома токсического
шока может применяться антибиотикопрофилактика. Данный синдром
развивается редко и эффективность подобной профилактики неясна.
У пациентов с коагулопатиями для остановки носовых кровотечений
можно использовать биодеградирующие материалы - окисленная
целлюлоза, очищенный бычий коллаген, микрофибриллярный коллаген,
свиной желатин и др. Обычно эти препараты производятся в виде
порошков. Они смешиваются с жидкостью до получения мукообразной
консистенции и затем наносятся местно на поверхность слизистой
при помощи шприца.
При невозможности остановить кровотечение консервативно
применятся эмболизация сосудов или их перевязка на протяжении.
При задних носовых кровотечениях интервенционным радиологом
могут эмболизироваться дистальные ветви внутренней
верхнечелюстной артерии. При данной манипуляции существует 4%
риск развития инсульта, паралича лица, слепоты, нефропатии,
связанных со введением контрастного вещества. В 10% развивается
гематома. Данный метод позволяет остановить 80-90% кровотечений.
При передних носовых кровотечениях эмболизируются передняя и
задняя решетчатые артерии, но эта манипуляции проводится крайне
редко ввиду опасности попадания канюли во внутреннюю сонную
артерию с риском развития инсульта, глазную артерию с риском
развития слепоты. Профиль риск-безопасность хирургической
перевязки сосудов на протяжении лучше, чем таковой эмболизации.
При заднем кровотечении перевязка клиновидно-небной артерии с
применением современной эндоскопической техники осуществляется в
течение 30-60 минут, но требует общей анестезии.
При переднем носовом кровотечении проводится перевязка передней
и задней решетчатых артерий с наружным доступом - через
небольшой разрез около медиальной части брови. Сосуды
клиппируются или прижигаются в глазнице до выхода через переднее
и заднее решетчатые отверстия.
После остановки носового кровотечения рекомендуется уход за
слизистой носа с целью предупреждения развития повторного
кровотечения, хотя исследования показали, что эффективность
подобных мер спорна. |
|
По материалам:
http://uamj.net/. |
|
