|
Темы сайта |
Ишемическая болезнь сердца
|
|
  |
|
Ишемическая болезнь сердца - патология
сердца, обусловленная острой или хронической рецидивирующей
ишемией миокарда вследствие сужения или закупорки
атеросклеротическими бляшками просвета венечных артерий сердца
либо в результате их тромбоза или спазма. К ишемической болезни
сердца относят несколько самостоятельно рассматриваемых форм
патологии, различающихся проявлениями и выраженностью
последствий ишемии миокарда: стенокардию, инфаркт миокарда;
диффузный и очаговый, или постинфарктный, кардиосклероз (включая
аневризму сердца), проявляющийся клинически нарушениями ритма
и/или развитием сердечной недостаточности.
Развитию ишемической болезни сердца способствуют многие
внутренние и внешние факторы, получившие название факторов
риска. К основным факторам риска относятся некоторые нарушения
липидного обмена, обычно характеризующиеся высоким содержанием
холестерина в крови (гиперхолестеринемия), артериальная
гипертензия, сахарный диабет, курение, низкая физическая
активность, длительное психоэмоциональное напряжение.
Основой патогенеза ишемии миокарда при всех формах ишемической
болезни сердца является несоответствие между потребностью
сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах и
поступлением их по суженным коронарным артериям. Это
несоответствие тем больше, чем уже просвет коронарных артерий и
чем больше работа сердца; оно возрастает во время физической
нагрузки, при психоэмоциональном напряжении, на фоне которых
обычно появляются симптомы обострения ишемической болезни
сердца. Важным патогенетическим фактором развития ишемии
миокарда при ишемической болезни сердца может быть спазм
коронарных артерий сердца. Этот фактор является ведущим в
возникновении коронарной недостаточности у больных с минимально
выраженным атеросклерозом коронарных артерий. В тех случаях,
когда склероз и обызвествление стенок артерий препятствуют
изменению их просвета, обострению коронарной недостаточности
может способствовать спазм окольных (коллатеральных) сосудов,
принимающих участие в кровоснабжении участка миокарда,
подверженного ишемии. Большое значение в патогенезе коронарной
недостаточности при ишемической болезни сердца имеют нарушения
функции тромбоцитов и повышение свертываемости крови, что может
ухудшать микроциркуляцию в капиллярах миокарда и приводить к
тромбозу артерий, которому способствуют атеросклеротические
изменения их стенок и замедление кровотока в местах сужения
просвета артерий. Повторяющиеся и затяжные приступы стенокардии
нередко обусловлены развитием тромбоза. При этом постепенно
прогрессирующее сужение просвета пораженной артерии тромбом
ведет к увеличению продолжительности болевых приступов, усилению
ишемии миокарда и развитию в нем дистрофии вплоть до некроза.
Разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки с образованием
тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом
вблизи бляшки лежат в основе патогенеза инфаркта миокарда и
нестабильной стенокардии. |
Диагностика ишемической болезни сердца
|
Диагностика основывается на оценке совокупности
клинических проявлений, результатов исследований и изучения
динамики ЭКГ; иногда необходимо использование эхокардиографии,
радионуклидных методов исследования сердца, суточного
ЭКГ-мониторирования, различных способов функциональной
диагностики сердечной деятельности и фармакологических проб.
Наиболее характерны клинические проявления стенокардии в виде
приступов загрудинной боли (давящей, сжимающей или жгучей с
иррадиацией в шею, левую руку). Труднее распознать эквиваленты
стенокардии и нетипичные ее проявления, когда больные не в
состоянии точно охарактеризовать болевое ощущение. При
безболевой форме ишемической болезни сердца диагноз ишемии
миокарда, очаговой дистрофии и даже инфаркта миокарда иногда
устанавливают только по данным ЭКГ-мониторирования,
эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда при нагрузке. Обнаружить
атеросклеротические бляшки позволяет один из методов
рентгенологического исследования - коронарография.
В случае типичных болевых приступов большое значение имеет
оценка их длительности и эффективности применения
нитроглицерина. Для стенокардии характерна четкая связь
возникновения боли с нагрузкой, увеличивающей потребность
миокарда в кислороде, небольшая продолжительность приступов
(обычно менее 5 мин, редко до 30 минут), высокая эффективность
приема нитроглицерина под язык (боль купируется через 1-3
минуты), отсутствие динамики ЭКГ или кратковременные ее
изменения во время приступа, отсутствие лейкоцитоза, увеличения
СОЭ и активности так называемых кардиоспецифических ферментов
(отдельные фракции креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы,
аспартатаминотрансферазы). При инфаркте миокарда боль
продолжается от получаса до нескольких часов (а если
присоединяется перикардит, то и несколько суток); она обычно
более интенсивна, чем при стенокардии, не купируется приемом
нитроглицерина. На ЭКГ выявляется типичная картина острой фазы
инфаркта миокарда, которая в последующие дни и недели
претерпевает характерные изменения. В первые 2 дня наблюдаются
повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко
анэозинофилия. Активность кардиоспецифических ферментов
возрастает. В последующие дни лейкоцитоз снижается,
увеличивается СОЭ.
При любой форме ишемической болезни сердца возможны нарушения
различных функций сердца, в том числе сократительной. Наиболее
часто они развиваются и наиболее выражены при инфаркте миокарда
(наблюдаются отек легких, кардиогенный шок, различные "аритмии
сердца). Как крупноочаговый постинфарктный, так и диффузный
кардиосклероз, формирующийся у больных с длительным течением
ишемической болезни сердца, проявляются хроническими
расстройствами ритма сердца (в том числе мерцательной аритмией),
предсердно-желудочковой и внугрижелудочковой проводимости,
нередко хронической сердечной недостаточностью. |
Лечение ишемической болезни сердца
|
При ишемической болезни сердца применяют
комплексное индивидуальное лечение, которое определяется формой
болезни, фазой ее течения, особенностями клинических проявлений.
Его назначает врач. Методы лечения и реабилитации больных
ишемической болезни сердца включают диету, лечебную физкультуру,
подобранный режим физических тренировок, психотерапию, иногда
физиотерапию, санаторное лечение. Из лекарственных средств
используют препараты, уменьшающие потребность миокарда в
кислороде (блокаторы бета-адренергических рецепторов -
анаприлин, атенолол, метопролол и др.), антиангинальные средства
из группы нитратов разной продолжительности действия
(нитроглицерин, изосорбида динитрат и мононитрат), препараты из
группы антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем и др.), а
также средства, препятствующие агрегации тромбоцитов
(ацетилсалициловая кислота, трентал и др.), либо гепарин (при
прогрессирующей стенокардии и инфаркте миокарда), а в острейшей
фазе инфаркта миокарда - тромболитики (стрептокиназа и др.).
Московской ассоциацией кардиологов предложена схема
медикаментозного лечения хронических форм ишемической болезни
сердца - так называемая азбука кардиолога. Она включает:
- аспирин в дозе не менее 325 мг 1 раз в сутки с целью
профилактики тромбоза;
- бета-блокаторы с целью профилактики разрывов и расщепления
атеросклеротических бляшек;
- вещества, снижающие уровень холестерина в крови. При
нарушениях ритма сердца назначают противоаритмические средства,
при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, мочегонные
средства, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(каптоприл, эналаприл и др.).
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца получает все
большее распространение, особенно при тяжелом течении
стенокардии. Наиболее эффективными являются операции,
восстанавливающие нормальный кровоток в стенозированной или
закупоренной коронарной артерии. К ним относятся аортокоронарное
шунтирование и операция создания маммарно-коронарного
анастомоза. Альтернативой аортокоронарному шунтированию может
служить ангиопластика - введение в коронарную артерию катетера с
раздуваемым баллоном; благодаря дозированному расширению баллона
удается уменьшить степень сужения сосуда.
Хирургическое лечение применяют и в некоторых случаях аневризмы
сердца, развившейся в исходе инфаркта миокарда. Цель операции
состоит в предупреждении развития сердечной недостаточности,
обусловленной наличием аневризмы. Производят резекцию аневризмы;
часто во время операции удаляют тромботические массы,
находящиеся в полости аневризмы. Хирургическое лечение
ишемической болезни сердца проводят в условиях искусственного
кровообращения в специализированных центрах сердечной хирургии. |
|
По материалам:
http://zabolevaniya.ru/.
|
|
